כריתת שד עקב מוטציית גן BRCA

לנשאיות מוטציית הגנים BRCA סיכון ניכר לפתח סרטן שד. כריתת שד מפחיתת סיכון (כשדמ"ס), הוכחה כמונעת סרטן שד וכמאריכת חיים

פרופ' שלמה שניבאום, מנהל המרכז לבריאות השד ומנהל היחידה לכירורגיה מונחית איזוטופים, מחלקה כירורגית א', המרכז הרפואי תל-אביב

לכ-5% מהנשים החולות בסרטן השד סיפור משפחתי המרמז על מוטציה בודדת בגן. לפני כעשר שנים בודדו שני גנים, 1BRCA ו-2BRCA, שמוטציה בהם מביאה לסיכון מוגבר לפתח סרטן שד וסרטן שחלות. השכיחות הכללית בעולם של המוטציה מוערכת בכ-1 ל-800. לעומת זאת, ביהודיות אשכנזיות השכיחות מוערכת בכ-1 ל-40 וביהודיות ממוצא עיראקי או פרסי בכ-1 ל-70. לכן, ניתן לומר שנשאיות המוטציה מהווה בעיה רפואית ישראלית שלמרבה הצער, טרם נתנה עליה הדעת באופן מספק.

לנשאיות של מוטציה ב-1BRCA סיכון של 50-80% לפתח סרטן שד במהלך חייהן, 40-60% לפתח סרטן שד שני ו-20-40% לסרטן שחלות. לנשאיות של מוטציה ב-2BRCA סיכון של 40-80% לחלות בסרטן שד ו10-25% לחלות בסרטן השחלות. לגברים נשאים של המוטציה סיכון של 5% לחלות בסרטן שד וסיכון מוגבר לחלות בסרטן הלבלב, כיס מרה, קיבה, ערמונית, ראש צוואר ומלנומה.

יש לחשוד בנשאות למוטציה בגן ה-BRCA בכל אחד מהמקרים הבאים:

כאשר סרטן השד מופיע בגיל צעיר מ-50, בגבר -בלפחות שני קרובים מדרגה ראשונה שלקו בסרטן, נשים ממוצא יהודי אשכנזי, עיראקי או פרסי, ובמקרה של סרטן שחלות. מחקרים הראו כי הסיכון הכללי לפתח סרטן בבני משפחתה של חולה הנשאית ל-BRCA זהה, בין אם חלתה בסרטן השחלה או ובין אם בסרטן השד, אולם סוג הסרטן השכיח יותר בקרב בני משפחתה של החולה יהיה לפי סוג הסרטן בו חלתה.
נמצא גם, שקיים סיכון גבוה יותר לחלות בקרב נשים שנולדו בשנים האחרונות: מדי עשור עולה הסיכון פי 1.2. השיטות שהוצעו להפחתת הסיכון בנשאיות הן: מעקב מוגבר, מניעה תרופתית וניתוחים מפחיתי סיכון.

מעקב מוגבר
המעקב המוגבר בנשאיות כולל בדיקת שד עצמית מגיל 18, בדיקת שד על-ידי רופא פעמיים בשנה ובדיקת MRI שד שנתית מגיל 25. בדיקת ה- MRI נמצאה יעילה יותר בעקבות מחקרים שהראו כי MRI מדגים גידולים בנשאיות ב-91% מהמקרים לעומת 49% בלבד בממוגרפיה ואולטרא-סאונד. כמו כן, מומלצת בדיקת דם דו-שנתית של 125-CA ואולטרא-סאונד טרנס-וגינלי מגיל 35.

מניעה תרופתית

• טמוקסיפן (תרופה המשנה רצפטורים לאסטרוגן), הוכחה כמפחיתה סיכון לסרטן שד בקרב נשים עם סיכון גבוה לפתח סרטן מסיבות שונות, כולל במקרים מסוימים של נשאיות של BRCA2. אולם בקבוצת הנשאיות ל-BRCA1 לא נצפתה השפעה כזו.
• רלוקסיפן, תרופה שנייה מאותה קבוצה, נמצאה כמפחיתת סיכון רק בנשים בתקופת הבלות.
• נטילת גלולות למניעת הריון עם מינון נמוך של אסטרוגן, מהווה שיטה להפחתת סיכון סרטן שחלות, והינה אמצעי חשוב באותן נשאיות שלא סיימו את התכנון המשפחתי.

כריתת שד מפחיתת סיכון
כריתת שד דו-צדדית מפחיתת סיכון (כשדמ"ס), כוללת כריתה של כל רקמת השד כולל פטמה ועטרה, את זנב השד, ואת חיתולית רקמת השד (פסציה). נמצא כי אין צורך לבצע איתור וכריתה של קשרית הזקיף, במקרה שיש בדיקה עדכנית של MRI לפני הניתוח.

מספר מחקרים מדגימים את יעילות וכדאיות גישה זו: מחקר רטרוספקטיבי שהשווה קבוצה של 214 נשאיות שעברו כשדמ"ס, לקבוצת בקרה של 403 אחיותיהן שלא עברו את הניתוח, מצא הפחתה של 89.7% בתמותה בקבוצת המנותחות. במחקר פרוספקטיבי שהשווה 113 נשים שעברו כשדמ"ס לקבוצת בקרה של 173 נשים, נמצאה הפחתה של 100% בסרטן שד ראשוני בנשים שעברו את הניתוח. במחקר נוסף, שכלל 105 נשאיות שעברו כשדמ"ס לעומת קבוצת בקרה של 378 נשאיות שהיו במעקב, מצא הפחתה של 90% בסיכון על ידי כשדמ"ס, עם 95% הפחתה בסיכון לסרטן שד בנשים שעברו גם כריתת שחלות.
קיים הבדל בין ארצות שונות במודעות לכשדמ"ס הן בקרב הרופאים המטפלים והן בקרב הנשים בסיכון. לדוגמא, בהולנד אפשרות כשדמ"ס מוצעת לכל נשאית של BRCA. באנגליה האפשרות מוזכרת לנשאית בפגישה הראשונה, ולאחר חודש היא מוזמנת לדיון בפרטי הניתוח. בישראל, האפשרות מוזכרת, אך הניתוח מתבצע רק לאחר דרישה מפורשת מצד הנשאית. במחקר בינלאומי שבדק מהו אחוז הנשים מבין הנשאיות שמחליטות לעבור כשדמ"ס נמצא כי, השיעור בישראל הוא מהנמוכים בעולם : 4% לעומת 36.3% בארה"ב ,32.7% בהולנד, 25% בצרפת ו-22.4% בקנדה.

לנשים שחלו בסרטן השד סיכון של 1% לשנה לפתח סרטן בשד השני. לעומת זאת, לנשאיות BRCA שחלו בסרטן השד סיכון של 3% בשנה לפתח סרטן שד בשד השני, כלומר סיכון כולל של 52% עד גיל 50. במקרים אלה, כריתת שד מפחיתת סיכון של השד השני נמצאה כמפחיתת סיכון לתמותה מסרטן באופן משמעותי.
לכריתת שד משמעות פסיכולוגית ונפשית חשובה. במעקב של 10.3 שנים אחר 583 נשים שעברו ניתוח כשדמ"ס, נמצא ש 83% מהנשים היו מרוצות 8% היו שוות נפש ו-9% לא היו מרוצות מהניתוח. רובן דיווחו על העדר שינוי, או שינוי לטובה בהערכתן העצמית, ברמת המתח וביציבות הנפשית שלהן, כאשר רוב מקרי חוסר שביעות הרצון, היו בשל סיבוכי השחזור, שהשפיעו על דמויי גוף ותפיסת המיניות.

כריתת שחלות וטפולות מפחיתת סיכון
כיום ישנה המלצה גורפת לכריתת שחלות וטפולות מפחיתת סיכון בנשאיות של BRCA בעקבות תוצאות מחקרים שהדגימו הפחתה משמעותית בסרטן שחלות וכן בסרטן שד בנשאיות של BRCA שעברו ניתוח זה. מקובל לדחות את הכריתה עד לסיום התכנון המשפחתי .

לסיכום, לנשאיות המוטציה בגנים 1BRCA ו-2BRCA, המהוות נתח משמעותי באוכלוסיית ישראל, סיכון ניכר לפתח סרטן שד וסרטן שחלות. בקבוצה זו יש לבצע מעקב מוגבר הכולל בדיקות מגיל מוקדם. מניעה תרופתית הוכחה במחקר בודד לנשאיות 2BRCA אך לא BRCA1 . כשדמ"ס הוכחה כמונעת סרטן שד וכמאריכת חיים. עד שלא ימצאו אמצעים יעילים יותר, כירורגיה היא האמצעי האפקטיבי ביותר להורדת סיכון לסרטן שד וכך יש להסביר לנשאיות.

המרכז הרפואי תל-אביב ועמותת ברכה מזמינים את הציבור הרחב לכנס בנושא התמודדות משפחות הנושאות מוטציה בגן BRCA, שיתקיים ביום חמישי, 27.1.11 בין השעות 18:00-21:30 באודיטוריום בקומה 2 - שבמרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי. להרשמה ואישור השתתפות: 072-2332974 או [email protected]